威院早产女婴死亡事件｜专家指医疗事故未直接致死 但披露时机欠透明

2023年6月12日，早产女婴余沛霏（Angel）在威尔士亲王医院出生后因心脏问题离世，其孖生妹妹则平安诞生。死因研讯近日披露专家报告，指医疗事故虽未直接导致死亡，但院方在信息披露时机与医护资源配置方面存在改进空间。

高风险妊娠与医疗决策

根据专家报告，余母怀孕16周即被列为高风险妊娠，接受每周检查。怀孕21周时超声波显示，女婴存在轻度肺动脉心瓣狭窄等心脏问题。医生当时已向父母说明病情可能恶化，并商讨了双胞胎分别的医疗预案。

"所有医疗决定均有风险，难以断定何谓'最佳'方案"，专家在报告中强调剖腹产已是当时最合理选择

医疗事故细节还原

报告披露，事故源于更换不同浓度强心药时的人为疏忽，而非器械故障。由于女婴体重仅1.48公斤，医疗团队采用"三路活栓"单一输液通道符合规范。

事故与死亡的因果关系

专家认为，尽管肾上腺素输注中断约50分钟，但女婴的平均动脉压仅轻微波动，显示其循环系统已严重衰竭，医疗无效状态才是根本死因。即使持续用药，其先天性心脏结构问题也难以逆转。

信息披露与制度缺陷

报告指出两个关键问题：

• 院方在女婴离世后才向父母披露事故，错过最佳告知时机
• 当晚护士需同时照顾3名重症婴儿，远超国际标准的1:1医患比例

专家建议医管局应优化人力资源配置，减少因过劳导致的用药错误风险。本案将于下周继续研讯，预计五日内结案陈词。